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保险人不能证明健康告知中列明的反复头痛、晕厥、胸痛、气急等症状与被保险人所患病症高度房室传导阻滞有必然的关联性,无证据证明故意隐瞒既往病和未如实告知病史

发布时间:2023年01月17日    阅读次数:10418    复制链接   
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上诉人中国大地财产保险股份有限公司临邑支公司(以下简称大地保险公司)因与被上诉人张同刚保险合同纠纷一案。

大地保险公司上诉请求:一、撤销一审判决,依法改判上诉人不承担保险赔偿责任(46725元);二、一审、二审诉讼费均由被上诉人承担。事实与理由:一、一审认定的事实错误。根据被上诉人病历记载,被上诉人十年前有晕厥、心悸、头晕等症状,一年前再次出现头晕、黑朦等症状,以上既往症状为高度房室传导阻滞的表现。一审法院没有依据的情况下,错误认为医院诊断和被上诉人的既往病症不同,并错误判决上诉人承担赔偿责任。二、一审适用法律错误。上诉人在健康告知书虽未要求被上诉人提供近十年的既往病症,但是要求被上诉人如实告知近一年既往病症和病史,被上诉人隐瞒了近一年的既往病症,根据保险条款中的免责条款和《保险法》16条规定,上诉人不承担赔偿责任。综上,被上诉人的医院诊断疾病与既往病症一致,并且隐瞒了近一年的既往病症,上诉人不承担赔偿责任。

张同刚辩称,一审法院认定事实清楚,适用法律正确,上诉人有意拖延,拒不履行自己应承担的保险赔偿义务,请求二审法院驳回上诉,维持原判。

张同刚向一审法院起诉请求:1.依法判决被告支付原告医疗费等费用计46725元;2.本案诉讼费等费用由被告承担。

一审法院认定事实:2019年5月9日原告张同刚在被告中国大地财产保险股份有限公司临邑支公司处投保天地关爱百万医疗保险,保险单号。保险期间为2019年5月10日至2020年5月9日,被保险人为张同刚、董萍(张同刚的妻子)。保单同时载明了保险责任、保险人声明、特别约定部分。原告是通过电子投保的方式投保该保险。在投保确认书中,《投保须知》第3条约定本保单所有共同被保险人共用一般医疗责任年免赔额1万……第11条约定对既往症不承担任何责任。既往症:指在保险人对其保险责任生效前被保险人已就此接受诊断、医学咨询或者治疗,或者服务药物,或者显现症状的疾病或者损伤。《投保声明》第2条确认原告(投保人)对保险责任、责任免除、如实告知等事项均已接受,第3条确认原告(投保人)接受既往症不属于保险责任。《健康告知》第6条被保险人过去一年是否存在以下症状:反复头痛、晕厥、胸痛、气急……等症状,原告张同刚选择了“否”。2019年9月23日、24日、26日原告曾在山东大学第二医院就诊,共计花费1337.63元。2019年10月7日至10日原告在首都医科大学附属北京安贞医院住院治疗,诊断结果为高度房室传导阻滞、高血压病3级。在入院记录中载明,现病史为原告自称10年前无明显诱因出现晕厥1次(具体情况不详),期间有间断心悸、气短、头晕症状,1年前再次出现头晕、黑朦症状。既往史为高血压病史4年。住院治疗共计花费77051.97元,医疗保险报销后原告自行承担49800.11元。另查明,被保险人董萍因疾病花费医疗费用,被告于2020年7月2日对医疗费用予以理赔,并扣除1万元免赔额。以上事实由原告提交的保单、病例、收据,被告提交的投保确认书、赔款计算书以及当事人的陈述予以证实。

一审法院认为,原、被告之间的保险合同是双方当事人真实意思表示,合法有效,双方应依约履行权利义务。原告张同刚因高度房室传导阻滞入院治疗,根据张同刚入院记录记载,患者(张同刚)自诉10年前无明显诱因出现晕厥1次,其既往病史为高血压病史4年。被告辩称张同刚投保时隐瞒头晕等状况,未如实告知病史,住院治疗系因既往症,依据保险合同约定被告不应当承担保险责任。本院认为,在保险合同中的健康告知中,并没有要求投保人对10年前的症状予以告知,因此,张同刚不存在不实告知的情形。而结合原告张同刚入院诊断及治疗情况,明显与既往症不同,不属于保险公司主张的既往症免赔范围,被告应当按照合同约定承担保险责任。关于保险责任的金额,保险合同约定的在中国大陆境内二级以上公立医疗机构住院治疗而发生的合理且必要的个人支付医疗费用,经社保统筹报销后,对剩余医疗费用扣除年免赔额10000元后按100%给付保险金。因免赔额1万元是由所有共同被保险人共用的,而根据原告提交的赔款计算书,被保险人董萍在发生保险事故后,被告在理赔时已经扣除10000元免赔额,故本案对张同刚的赔偿不再扣除免赔额。原告在首都医科大学附属北京安贞医院花费的费用,经医疗报销后原告自行承担的49800.11元被告应当承担保险责任,原告主张被告赔偿46725元系其自行处分权利的行为,本院不予干涉;原告在山东大学第二医院门诊花费的1337.63元被告不应当承担保险责任。综上所述,一审法院依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第二十三条之规定,作出判决:被告中国大地财产保险股份有限公司临邑支公司于本判决生效之日起五日内支付原告张同刚保险金46725元。案件受理费484元,由被告中国大地财产保险股份有限公司临邑支公司负担。

本院二审期间,当事人未提交新证据,本院对一审查明的事实予以确认。

本院认为,大地保险公司与张同刚签订的天地关爱百万医疗保险合同系双方真实意思表示,内容不违反法律、行政法规强制性规定,合法有效。保险期间为2019年5月10日至2020年5月9日,被保险人张同刚于2019年10月7日至10日在首都医科大学附属北京安贞医院住院治疗,诊断结果为高度房室传导阻滞、高血压病3级。张同刚住院治疗共计花费77051.97元,其中卫生材料费70890.21元,医疗保险报销后自行承担49800.11元。张同刚拿病历及单据请求大地保险公司赔偿保险金,大地保险公司拒绝理赔。大地保险公司抗辩称张同刚投保时隐瞒头晕等状况,未如实告知病史,住院治疗系因既往症,依据保险合同约定不应当承担保险责任。本院认为,大地保险公司无证据证明《投保确认书》第四部分健康告知中第6条列明的反复头痛、晕厥、胸痛、气急等症状与张同刚所患病症高度房室传导阻滞有必然的关联性,所以不能认定大地保险公司向张同刚履行了健康告知义务。因张同刚在保险期间内才被确诊为高度房室传导阻滞,大地保险公司也无证据证明张同刚故意隐瞒既往病和未如实告知病史。综上,大地保险公司的抗辩理由不能成立,其应向张同刚支付医疗保险金46725元。

综上所述,中国大地财产保险股份有限公司临邑支公司的上诉请求不能成立,应予驳回。一审判决认定事实清楚,适用法律正确,应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定,判决:驳回上诉,维持原判。

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